梅毒感染者能否应用TNF抑制剂

对于伴发的未经控制的任何严重感染，都不适合使用TNF抑制剂。在1998年国际上首个TNF抑制剂获批治疗类风湿关节炎(RA)以来，这就是广大临床医生和风湿性疾病患者的共识。在临床实践中，需要权衡药物的利与弊，在积极预防和控制药物不良反应的同时，也要尽可能为患者争取最大化的获益。对于伴有梅毒感染的风湿性疾病患者，能否使用TNF抑制剂呢？

检索文献，未发现直接相关的临床指南或专家共识，而国外文献自2010年至今，有若干案例报道，现摘录如下。这些案例报道的都是在TNF抑制剂治疗过程中出现，而不是我们关心的已经感染梅毒的患者是否可以使用。从以下第1篇案例(Bories-Haffner, 2010)的医生处置来看, 在启用大剂量青霉素的同时, 仍在继续TNF抑制剂, 之后2年未见感染复发。

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1. Bories-Haffner 2010, 法国。

简述：AS患者在应用TNFi时发生继发性梅毒感染。

Pubmed文摘网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20452802

女性, 35岁, 强直性脊柱炎确诊5年。初用依那西普无效后改用英夫利西单抗，在注射第1针时躯干和双臂出现皮疹，第2针时皮疹加重，皮肤活检发现非特异、慢性海绵性皮炎，口腔粘膜有侵蚀性损伤，VDRL和TPHA均阳性，问询后得知她丈夫在6月前出现早期继发性皮肤梅毒疹。该女性患者就诊时没有关节痛。腰穿生化显示VDRL和TPHA低滴度阳性，脑脊液蛋白质、葡萄糖和细胞学均正常。尽管尚不支持神经系统受损，医生还是按照神经性梅毒来治疗，经静脉给予青霉素G(24百万国际单位/天)连续15天。启动抗生素治疗后皮肤症状和生物学检查好转较快。由于风湿病病情控制需要，医生继续应用英夫利西单抗。经2年随访，未发现感染复发。

2. Asahina 2012, 日本。

简述：RA患者在应用TNFi时发生继发性梅毒感染

Pubmed文摘网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21463364

女性，56岁，难治性RA病史9年。应用依那西普前，梅毒相关的2项检测均阴性(STS, TPHA)。应用依那西普11月后，由于疗效欠佳而改用阿达木单抗，在给药3次后患者双手掌和双脚掌出现无症状性皮疹，皮肤活检并未提示梅毒。患者诉伴有喉咙痛，体检发现咽部发红，CRP略高。医生初步判断是上呼吸道感染引发的、阿达木单抗相关的反常性皮肤不良反应，遂停用阿达木单抗，皮疹逐渐消退，期间偶尔用过含糖皮质激素的皮肤搽剂。2月后启用英夫利西单抗，并联用MTX，在第2周注射英夫利西单抗后，双手掌和双足掌面又出现明显的皮疹。1个月后，她的未婚伴侣被发现患了继发性梅毒。此时该女性RA患者的TPHA滴度已达1:10240，由此确诊继发性梅毒。该患者无发热，也无法回忆任何提示原发性梅毒的皮疹。该患者接受阿莫西林治疗后皮疹完全消退。该患者后改用托珠单抗18月，控制了RA病情较好，且未发现感染复发。

3. Bettenworth 2012, 德国。

简述: 溃结患者接收TNFi时发现进展期梅毒。

Pubmed文摘网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22218040

男性，37岁，溃疡性结肠炎(UC)病史5年。同性恋。因发热3周伴躯干的背部出现斑丘疹而就诊。经对活检皮疹进行生化分析，发现有较多梅毒螺旋体。梅毒相关血清生化检查也提示梅毒感染。腰穿脑脊液生化检查发现TPHA弱阳性，脑脊液中清蛋白轻度升高，而头颅CT正常。医生处方了青霉素(10百万单位, 静脉注射, 1天3次)连用21天，患者临床表现明显改善，皮疹也逐步消退。案例报道者未注明是否继续使用TNF抑制剂。

4. Pedrosa 2016, 葡萄牙。

简述: 2例银屑病关节炎(PsA)患者应用TNFi时发生继发性梅毒感染。

Pubmed文摘网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27496611

有两位男性患者, 高加索人，患有PsA，分别在接受依那西普(1年)、阿达木单抗治疗(3年)后出现皮疹。两人近期均有冶游史。梅毒相关生化检查均阳性。医生停用TNFi，分别给予青霉素2.4百万单位治疗1次和3周(2.4百万单位/周)，之后皮损消退，VDRL滴度也降低。关于之后的治疗，对前例患者未注明，对后例患者停用TNF抑制剂，改用光疗用于治疗银屑病, 以及用NSAID治疗关节炎。