Framingham风险评估

Framingham风险评分：

Framingham 心脏研究和其他流行病学队列研究改变了20世纪后半部分对疾病的关注点，即从治疗已经存在的心血管疾病到预防处于疾病危险的状态。该策略的关键因素是识别那些最有可能发生心血管事件的人群，并进行靶向干预。

这一阶段的研究阐明了心血管危险因素，例如高血压、高血脂和糖尿病。事实上，危险因素这一概念是在Dawber和 Kannel1961年发表的医学词典Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease中得以推广的。

危险因素为临床危险评分奠定了基础。1967年， Kannel等首次在研究中创立了针对冠心病的多变量风险函数。

之前，分析多个危险因素的传统方法是进行多交叉分类。但是，变量增加可能需要数千个单元格。研究人员提出7个危险因素的多变量logistic模型：年龄、总胆固醇、体重、异常心电图、血红蛋白、吸烟量以及收缩压。得分位于十位数顶端的男性冠心病发病率是位于十位数底端的30倍，而得分位于十位数顶端的女性是位于十位素低端的70倍。

随后的研究进一步提供了风险函数或风险工具，内科医生据此可以直接计算个人预计心血管事件风险。1976年，Kannel等首次报道了风险工具，以及普遍的心血管终点，包括冠心病、卒中、跛行和心衰。该模型中的变量和Truett研究中的相似（增加糖耐量，排除体重）。

最为人知的1998年由Wilson等报道针对冠心病的Framingham Risk Score。该函数成为美国国家胆固醇教育项目成人治疗方案计算风险的基础。和之前发表的函数相比，该模型使用危险分层代替连续变量，有助于医生采用更新附录进行危险评估。该模型采用的10年风险评估为将来患冠心病低、中、高危人群进行分类提供了方便的方法。

Framingham和心衰流行病学：

罗斯福总统因心衰导致健康状况每况愈下，表明了当时对这一临床综合征认识的匮乏。直到20世纪60年代末，心衰的研究仍因缺乏统一的诊断标准而难以进行。例如，1965年一项观察性研究的研究人员评估美国2个乡下社区心衰发病率，但是未能成功定义充血性心力衰竭。缺乏诊断标准，研究人员面临症状和体征不清楚的病理状态，从而妨碍了认识心衰诱因或疾病进展。

1966年Framingham心脏研究第八个检查周期结束，研究人员发现心衰发生率逐渐增加。因此，他们通过回顾将近20年的可疑心衰患者数据，制定了一系列心衰临床标准。

McKee和 Kannel等在1971年介绍了这些标准。共定义了9条主要标准和7条次要标准，以及1条既可作为主要标准也可作为次要标准的标准（体重减轻≥4.5kg，主次依体重减轻原因而定）。患者满足2条主要诊断或1条主要诊断+2条次要诊断可确诊心衰。

研究人员认识到心衰是一种临床综合征，而心衰诊断标准自20世纪60年代已沿用至今，不仅是在Framingham 心脏研究中，也应用于世界范围内队列研究。

1971年，McKee和Kannel等采用新的标准表明了高血压实际上是心衰的主导危险因素。通过对16年的观察性数据进行研究，发现高血压导致3/4心衰发病，而冠脉疾病所致心衰少于40%。

后来，Levy教授等计算了心衰危险因素的人群归因危险度，研究表明人群因果危险因素消除后，心衰发病率减少。心肌梗死使心衰风险增加6倍，但是人群归因危险度在女性和男性分别为13%和34%。高血压使心衰风险增加2倍，但由于其高发病率，其归因危险度在女性和男性分别为59%和39%。

由于Framingham Heart Study中心衰诊断由60年代制定的一系列诊断标准所裁定，该研究提供了心衰流行病学长期趋势的重要信息。1971年发布的研究表明心衰预后不佳：诊断心衰后，男性5年存活率为40%,10年存活率为20%，女性存活率与男性相似。

直到20世纪90年代β阻滞剂和ACEI等药物的出现才改善了心衰预后，根据50年的随访数据，Levy等报道男性心衰5年死亡率从1950年的70% 降至1999年的59%，女性则由57%降至45%。

Framingham的其它研究表明，心脏结构或功能改变促进心衰发展。1997年，Vasan教授等研究表明左室舒张末直径增加预示着无心梗患者心衰的发生。Wang等研究报道无症状左室收缩功能不全患者心衰发生率增加5倍（即使校正传统危险因素之后）。最近指南强调检测无症状左室功能不全来进一步认识和预防有症状心衰。

Framingham Heart Study研究人员也注意到无左室收缩功能不全患者也可以出现心衰临床表现。这一认识归因于心衰诊断超声心动图的广泛使用。1999年，Vasan等报道一半Framingham研究人群在诊断心衰时，射血分数正常（>50%）。射血分数保留心衰（或舒张性心衰）存活患者预后比收缩性心衰好，但是比无心衰患者差。其他队列研究也得出一致的结果，人们逐渐认识到舒张性心衰的常见性，尤其是在老年和女性患者。

心脏病代谢性危险因素：

Framingham 心脏研究研究人员也致力于认识代谢性危险因素与心血管疾病之间的联系。20世纪上半部分，尸检和基于医院的研究结果表明糖尿病与心血管疾病之间存在联系。到20世纪中叶，临床数据已显示糖尿病和血管疾病之间的联系。

Framingham 心脏研究也得出同样的结论，在研究中，糖尿病患者心血管死亡率增加 3倍，糖尿病增加心衰和高血压性心脏病风险。

20世纪早期，动物实验和尸检证实了胆固醇与心血管疾病的关系。Keys教授等描述了冠心病患者的高胆固醇血症。1977年，Gordon教授等报道了HDL与冠心病的负相关性，以及LDL与冠心病的正相关性。同年，结合其他美国流行病学研究，研究发现冠脉疾病患者HDL浓度较正常人群低。

肥胖往往伴随着高血压，高血脂和糖尿病，肥胖人群心血管事件的增加往往归咎于这些共同危险因素。20世纪70年代末，William Castelli成为Framingham 心脏研究的第四任主席，美国人群的平均体重也已经增长了几十年。

1983年，Castelli等发现体重增长增加心血管风险，校正其他危险因素之后亦是如此，肥胖显著增加心衰发病。研究小组将小于50岁的人群从最轻到最重分层，心衰额外风险从增加2倍到增加3倍。2002年，Kenchaiah教授等根据研究的更新数据得出相似的结论。女性和男性肥胖心衰患者人群归因危险度分别为14%和11%，较糖尿病、瓣膜病或左室肥厚高。

卒中和房颤流行病学：

直至20世纪60年代，卒中仍是美国人群的第三大死因。在影像时代来临之前，研究人员通过临床病史、神经系统体查和腰椎穿刺诊断卒中。研究除了发现收缩压与卒中之间的联系外，研究还发现高血压所致卒中风险较冠心病更为严重。

Framingham 心脏研究最有价值临床贡献之一是发现了非风湿性房颤可能是卒中的危险因素。1978年的一项研究中，Wolf教授等发现非风湿性心脏病引起的慢性房颤患者，卒中风险增加5倍，该发现促使他们开展了“针对慢性房颤患者抗凝和抗心律失常治疗的对照试验”。也正是因为此类试验的开展，房颤抗凝治疗成为了标准治疗。

由于房颤和心衰之间的相似性（都在心脏不良重塑后发生），两者之间存在着一些共同的流行病学特征。例如，Benjamin教授等发现房颤患者高血压人群归因危险度最高，尽管其他危险因素相对危险度更高。Framingham 心脏研究同样表明，肥胖增加房颤风险。

新的队列研究

到20世纪末，研究人员意识到需要拓展基因和环境危险因素对心血管疾病影响方面的认识。因此，2002年，他们开始招募新一代参与者，第三代队列研究，由Off spring队列研究的后代组成。

Framingham 研究人员也意识到纳入人群主要是白种人和欧洲血统的队列研究的不足。针对种族不足，开展了Omni 1和2 研究， Omni 1研究 始于1994年，包括506个少数民族居民，10年后，Omni 2研究进一步纳入了410个少数民族参与者。

2006年，国家心脏研究所成立了SNP健康协会资源机构，支持Framingham所有队列研究人群的全基因组分型。该数据可以使Framingham 心脏研究为研究全球复杂疾病遗传决定因素做出贡献，目前已经识别上百种影响心血管疾病风险的常见遗传变异体。

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