NS CKD

NS
定义：ALB<30；高脂血症；大量蛋白尿>3.5g；浮肿
见于：肾小球肾炎、小血管炎、微血管血栓性疾病、NSAIDs引起的急性间质性肾炎。不见于肾大血管病、间质性、小管性疾病。
并发症：感染；血栓、栓塞（利尿剂、激素导致高凝状态，常见肾静脉血栓及肺栓塞，冠脉硬化心梗发生率高）；营养不良（甲状腺激素、VitD、钙磷代谢、继发性甲旁亢、缺铁性贫血、乏力）；肾损伤（AKI、小管损害）
治疗：
降尿蛋白：RAAS阻断剂、GC、细胞毒、免疫抑制；
对症：休息；低盐低脂半流质；利尿+白蛋白；降压降脂；抗凝

CKD
定义：肾脏的功能结构损害，3m+，并影响健康
诊断：出现肾损伤标志（白蛋白尿：尿白蛋白排泄率>=30mg/24h，ACR>30mg/g；尿沉渣异常；小管病变引起酸碱平衡紊乱或其他；病理异常；影像；肾移植）或gfr<60；3m+
诊断类别：

1. 病因诊断：肾小球、小管间质、血管、代谢性疾病、结缔组织病、副蛋白血症、感染、先天遗传
2. 病理诊断：原发性小球肾炎：（）；小管间质病（ATN，CTN，Batter、反流性肾病）；血管性（高血压肾损害、恶性高血压、缺血性、血栓性为血管病）；代谢性（DN，高尿酸）；结缔组织（LN、ANCA、抗GBM、紫癜肾）；副蛋白血症（淀粉样变、骨髓瘤、轻重链、冷球蛋白血症）；感染性（乙肝丙肝出血热）；先后天（alport、薄基底膜、fabry）
3. 危险因素：肾前性（容量不足、心衰、NSAIDs或ACEI）；肾后性（尿路梗阻）；肾实质（高血压、肾盂肾炎、间质性肾炎、造影剂、高钙血症）；血管（动脉狭窄，静脉血栓）；混合（肾皮质减退、甲减、感染、创伤、严重胃肠道出血）
4. 功能（分期）
5. 并发症：高血压、贫血、骨矿物质代谢异常、营养不良、心血管并发症、CNS损害、水电解质、急性肺水肿、感染
   分期：90+，1，正常；60+，2，轻度下降；30+，3，中度；15+，4，重度；15-，衰竭
   二级预防：控制血压149；尿蛋白0.5-；低蛋白0.8/kgd；hb 110+；arb+acei；gc+im

今天收的两个新病人：
一个中老年男士，无症状血尿1月余（异形和偏小），平时太极拳一天一个多小时习惯的，只有血压偏高的。舌淡苔薄。脉不是很典型，有点和缓有力感觉，感觉比较健康的脉象。不知道过几天查出来是什么，IgAN？我感觉应该预后不错。

一个浮肿2yr女士，糖尿病高血压，平时雷公藤10mg tid，结合，今年3月肌酐升高点，改到20mg bid的，最近肌酐120左右，但20天前感冒，之后浮肿起来，较严重，所以入院。当时我看浮肿的略厉害，问祝老师，这个是否要查急诊BNP心肌酶谱，他说肌酐还好那不用。舌淡红欠润，苔少，大便干，阴虚象，毕竟糖尿病多年。脉应该也算偏细，重取有力，当然可能有点弦，我根据水肿现在想的，明天可以再摸摸，今天摸了好几分钟，不太有感觉。

目前值得关注的病人：
31床，小孩，FSGS，半年前我们这儿住了次，激素和CTX，出院后挂过一次CTX，后来改用MMF3# 2#bid的，激素目前减到好像20mg qd，肌酐又升高挺快，350多。入院之后祝老师给他上了几天补液，目测不是肾前性的AKI，他说也不像ANCA，但不再做次肾穿，不知道是不是；比较可能是小管间质病，当然也没什么特别的用药史。

59床，ckd3~4，但这几天肌酐升了100+，八十来岁的老头，但ANCA阴性，考虑有新月体的，目前激素是吃了一点点用来吃痛风的，但要治疗肾病，方案肯定是足量激素最起码的，雷公藤顶不住的，但老大爷之前还咳嗽的，风险也是比较大的，而且没有肾穿，没有上大量激素的指征。之前也排除了MN，所以这个是否要上激素，需要和家属讨论，家属如果愿意承担这个风险，那是可以试试的。不上的话，走到ESRD做做透析过个十几年应该也是没问题，但激素的话万一肺感染了还是麻烦的，这是个需要选择的问题。